患者姓名：______________________

性别：________ 年龄：________ 出生日期：____________

住院号/门诊号：______________________

科室：________ 床号：________

一、手术名称：

腰椎穿刺术

二、手术目的：

本手术旨在通过在腰部脊柱间隙穿刺，抽取脑脊液进行相关检查，以明确神经系统疾病的诊断，如感染、出血、肿瘤等。同时，也可用于治疗某些疾病，如降低颅内压或注入药物。

三、手术风险与可能并发症：

尽管腰椎穿刺术是一种常见且相对安全的医疗操作，但仍然存在一定的风险和可能发生的并发症，包括但不限于：

1. 穿刺部位疼痛或不适；

2. 术后头痛（尤其是体位性头痛）；

3. 感染（如脑膜炎）；

4. 出血或血肿形成；

5. 神经损伤；

6. 脑脊液漏；

7. 颅内压异常变化；

8. 其他罕见但可能发生的并发症。

四、术前准备：

1. 术前需进行相关检查，如血液常规、凝血功能、影像学检查等；

2. 术前应排空膀胱，避免术中不适；

3. 术前禁食禁水4-6小时；

4. 医护人员将对患者进行详细询问和评估，确保无禁忌症。

五、术中配合：

1. 患者需保持平卧位，背部弯曲，以充分暴露穿刺部位；

2. 医生将对穿刺部位进行消毒并局部麻醉；

3. 在医生指导下，患者需保持安静，避免剧烈活动；

4. 手术过程中如有不适，应及时告知医护人员。

六、术后注意事项：

1. 术后应保持穿刺部位清洁干燥，避免剧烈运动；

2. 术后应卧床休息一段时间，根据医嘱调整体位；

3. 注意观察是否有头痛、发热、恶心、呕吐等症状；

4. 如出现异常情况，应及时向医护人员报告。

七、患者及家属知情确认：

本人已充分了解腰椎穿刺术的目的、过程、可能的风险及术后注意事项，并愿意接受该手术。我已阅读并理解上述内容，自愿签署此知情同意书。

患者签字：______________________日期：________

患者家属签字（如适用）：______________________日期：________

八、医师说明：

本手术由具备相应资质的医生操作，术中将严格遵守医疗规范，尽最大努力保障患者安全。

医生签字：______________________日期：________

备注：

本知情同意书一式两份，一份由患者或家属留存，一份存入病历档案。