基本信息

患者姓名：_________

性别：□男 □女

年龄：______岁

住院号：_________

入院日期：____年____月____日

主诉

患者因“停经___周，下腹阵痛伴阴道少量流血___天”入院。

现病史

患者自述末次月经为____年____月____日，停经后未进行常规产检。近___天出现下腹阵痛及阴道少量流血，症状逐渐加重，遂来我院就诊。既往无明显内科疾病史，无药物过敏史。

既往史

- 传染病史：□有 □无

- 手术史：□有 □无

- 输血史：□有 □无

- 药物过敏史：□有 □无

体格检查

- 生命体征：体温：____℃；脉搏：____次/分；呼吸：____次/分；血压：____mmHg

- 腹部检查：子宫增大，宫底位于脐上____横指，胎心音清晰，胎位为头位（LOA）。

- 外阴检查：阴道少量流血，宫颈口未开，宫缩不规律。

辅助检查

- B超检查：胎儿双顶径：____cm，股骨长：____cm，羊水量正常，胎盘位于前壁，成熟度为Ⅰ级。

- 血液检查：血红蛋白：____g/L，白细胞计数：____×10⁹/L。

诊断

1. 妊娠合并症：孕___周，单活胎，头位。

2. 病情评估：胎膜早破，需尽快行剖宫产术终止妊娠。

治疗计划

1. 术前准备：完善相关检查，备皮，留置导尿管。

2. 麻醉方式：硬膜外联合腰麻。

3. 手术时间：计划于今日____时开始手术。

手术记录

- 手术名称：剖宫产术

- 手术时间：____年____月____日____时

- 切口选择：下段横切口

- 手术过程：

- 子宫切开顺利，吸净羊水后取出胎儿。

- 胎儿体重：____kg，外观无畸形。

- 胎盘完整剥离，子宫收缩良好。

- 缝合子宫切口，关闭腹腔。

术后护理

1. 观察生命体征：每小时监测体温、脉搏、呼吸和血压。

2. 疼痛管理：给予镇痛泵或口服止痛药。

3. 预防感染：常规使用抗生素，保持切口清洁干燥。

4. 母乳喂养指导：鼓励早期哺乳，促进母婴情感交流。

出院医嘱

1. 注意休息，避免过度劳累。

2. 定期复查，产后42天门诊随访。

3. 避免性生活至少6周。

签名

医师签名：_________

护士签名：_________

此模板适用于普通剖宫产手术的电子病历记录，可根据实际情况调整细节内容。