尊敬的村委会及相关部门：

您好！我是本村村民[您的姓名]，现居住于[具体地址]。由于家庭经济状况较为困难，且近期因突发疾病导致医疗费用负担沉重，特此向贵单位提交这份大病救助申请书，希望得到政府和社会各界的帮助和支持。

一、个人基本情况

我今年[年龄]岁，是一名普通农民，平日里靠务农和打零工维持生计。家中有[家庭成员数量]口人，包括年迈的父母和正在上学的孩子。长期以来，我们一家依靠微薄的收入勉强维持日常生活，但从未有过重大开支。然而，去年年底，我被确诊为患有[具体疾病名称]，需要长期治疗和高昂的医药费。

二、病情概述与治疗情况

自患病以来，我一直在接受正规医院的治疗。截至目前，已经花费了约[具体金额]元的医疗费用，其中大部分是通过贷款和亲友借款筹集而来。尽管如此，目前的治疗仍未能完全控制病情的发展，后续还需要继续进行多次手术和药物治疗。根据医生的建议，预计接下来的治疗周期至少需要[具体时间]，总费用可能达到[预估金额]元左右。

三、家庭经济状况

我家属于典型的农村贫困家庭，主要收入来源为农田耕作和季节性务工。每年的家庭总收入约为[具体金额]元，而日常开销却高达[具体金额]元。除了基本生活开支外，还有孩子的教育费用以及老人的赡养费用，这些都使得家庭经济压力巨大。目前，家中已负债累累，无力承担高额的医疗费用。

四、申请理由及请求

鉴于上述情况，我恳请村委会及相关部门能够给予一定的帮助，将我的情况列入农村大病救助范围。希望通过这次救助，减轻家庭的经济负担，让我能够安心接受治疗，早日康复并重新投入生产劳动，为家庭创造更多价值。

同时，我也愿意积极配合相关部门的工作，提供必要的证明材料，并承诺如若获得救助款项，将全部用于疾病的治疗及相关支出。

五、结语

最后，衷心感谢村委会及社会各界对我的关心与支持！我相信，在大家的帮助下，我一定能够战胜病魔，重新站起来。也希望未来能有机会回报社会，传递爱心。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

日期：[填写日期]